Evoluzione del sistema sociosanitario: ora può camminare!

Prendo slancio per questo articolo dalla recentissima DGR 5113/16 ad oggetto “Linee guida regionali per l’adozione dei Piani di Organizzazione Aziendale Strategici”, si tratta di un atto fondamentale per almeno due ordini di motivi: uno più atteso di definizione della “macchina” organizzativa del Sistema Sociosanitario Lombardo (SSL), uno più strategico, potendosi leggere nelle linee guida una prima e percorribile “interpretazione autentica” della LR 23/15.
“È già passato un anno da quella sera…” direbbe la vecchia canzone (non proprio, 9 mesi), ovvero da quando abbiamo letto la legge regionale di riforma. Tanti mesi, e intanto la gente si chiede cosa sia cambiato oltre le sigle che servono solo a “non far capire” (invero alcune di quelle nuove – PIPSS e PAAPS “fanno anche un po’ ridere”). I colleghi, il personale e i dirigenti sono comprensibilmente ancora preoccupati per il posto di lavoro, o per lo meno per possibili cambiamenti di sede e di funzione. I Comuni, a cominciare dai più piccoli, si chiedono quale sarà l’effettivo loro “peso” a confronto di territori molto più vasti, in un momento in cui tutte le strutture locali sono in tensione per le previste riforme istituzionali.  Il terzo settore e le parti sociali, sono attesi a funzioni di confronto e rappresentanza (Art. 5 cm. 16) non certo agevoli.
Eppure in questi mesi si è lavorato per un’operazione da “salto triplo”, cambiare nel contempo la struttura di governance regionale (due assessorati), la struttura di governance locale (agenzie e aziende), nonché le competenze delle stesse. Ed ora, con questi ultimi atti si può procedere, nel senso più diffuso e aperto del termine. Ogni agenzia e ogni ASST può e deve procedere a presentare alla Regione la migliore organizzazione in rapporto alla visione strategica. Quando? diciamo entro fine luglio (quindi dopo un anno), sebbene manchi ancora una circolare che fissa precisamente la data.

Novità principali della DGR sulle ATS

Devo brevemente riprendere come negli intenti del legislatore, non si sia trattato di una semplice revisione legislativa, bensì di una evoluzione del SSL, in ragione della necessità di porre le basi per l’adeguamento del servizio alle nuove complessità dei prossimi decenni (ad esempio l’allungamento dell’aspettativa di vita e l’aumento conseguente della cronicità), superando in primo luogo la netta divisione tra politiche sanitarie e politiche sociosanitarie per far confluire risorse, energie e competenze professionali in un unico Servizio, coordinato da un’unica regia e deputato alla presa in carico dei bisogni complessivi delle persone, delle famiglie e dei soggetti più fragili. Con le nuove linee guida assume spessore come l’evoluzione del sistema dalla cura al prendersi cura, mettendosi a fianco del percorso di vita e di malattia delle persone, mediante “l’elaborazione di modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l’attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico” (Art. 4 lett. f)), deve diventare un abitus, uno stile da sviluppare in modo organico, con la regia territoriale delle ATS.
Le Agenzie di tutela della salute hanno, precisano le linee guida per i POAS, almeno tre macro-compiti.

• attuano la programmazione definita dalla Regione attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie tramite i soggetti accreditati e contrattualizzati pubblici e privati;
• a loro compete, anche mediante la propria articolazione distrettuale, il governo sanitario, sociosanitario e di integrazione con le politiche sociali del territorio che ricomprendono e sono responsabili della corretta, appropriata ed adeguata erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza per i cittadini ivi residenti;
• per esercitare questo compito sono tenute a sviluppare, a partire dall’analisi epidemiologica dei bisogni sia le componenti di governo dell’offerta presente nel loro territorio (sia di natura pubblica che privata accreditata, per ogni LEA) sia di quello della domanda.

Come noto le ATS possono adottare l’organizzazione interna più idonea alla propria realtà territoriale articolandola in 6 dipartimenti (non uno in più o in meno, come alcune vecchie Asl): Igiene e prevenzione sanitaria; Cure primarie; Programmazione, accreditamento, acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie (PAAPS); Veterinario e sicurezza degli alimenti di origine animale; Amministrativo, di controllo e degli affari generali e legali e, ultimo, Programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali (PIPSS).

In sintesi gli elementi innovativi per le ATS sono:

• la trasformazione da ‘azienda’ ad ‘agenzia’ portando a compimento la piena separazione del ruolo di committenza e governo (ATS) dal ruolo di erogazione (ASST) con un orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso e all’integrazione del servizio sanitario, sociosanitario e sociale;
• l’affiancamento al tradizionale ruolo dell’ASL di ‘governo dell’offerta’, un ruolo nuovo di ‘governo della domanda’ espressa, finalizzato a rispondere in modo appropriato ai bisogni e alle aspettative degli assistiti;
• la trasformazione sostanziale del ruolo dei distretti, che perdendo le funzioni di erogazione ora acquisite dalle ASST, acquisiscono funzioni di ‘governo della domanda’ nell’ambito territoriale di pertinenza.

Le novità sostanziali introdotte dalla DGR 5113/16, riguardano il “come” verranno realizzate tali novità. E su questo vedo due cambiamenti rilevanti.
Il funzionamento del Dipartimento PIPSS, che punta a rafforzare il ruolo dell’Agenzia rispetto alla promozione dell’integrazione dei servizi sanitario, sociosanitario e sociale e a favorire la realizzazione di reti sussidiarie di supporto. Tale Dipartimento assicura la funzione di governo del percorso di presa in carico della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali: quindi rinnova e supera il Dip.to ASSI lanciandolo – quanto ce né bisogno – verso sistemi di conoscenza integrati e strutturati, non sporadici o all’occorrenza, come purtroppo solo sperimentato in parecchi territori. Francamente lo giudico un bel impegno.  La programmazione dell’integrazione dovrebbe strutturarsi, acquisire cultura, risorse e strumenti di lettura dei bisogni e delle domande, potendo nel contempo affrancarsi da compiti di programmazione operativa, che pur erano necessarie, per le proprie strutture/attività erogative sociosanitarie ed il controllo di quelle sociali.
Il secondo cambiamento significativo il rinnovo dei Distretti (ampi come le ASST). I nuovi Distretti, afferenti gerarchicamente, come da legge, alla direzione generale, d’ora in poi afferiscono funzionalmente e prioritariamente al Dip. PIPSS, dunque struttura su struttura, non semplicemente un riferimento al Direttore sociosanitario, che già sarebbe stato fortemente innovativo. Finora era chiaro solo che i Distretti ATS dovessero esistere in forza dell’Art. 7 bis, ora emerge una percorribile ipotesi organizzativa, sono la voce dei territori: partecipano alla cabina di regia, interagiscono con tutti i soggetti erogatori e la medicina di base, e con il coinvolgimento, per i servizi di competenza, degli altri attori presenti sul territorio (uffici di piano e sindaci, associazioni di categoria, associazioni di volontariato, terzo settore, ecc.), al fine di assicurare la funzione di governance. Soprattutto per le ATS esito di processi di accorpamento, ma anche per quelle più grandi, questa funzione di ascolto ed indirizzo locale rischiava di rimanere sulla carta. Inoltre, se il processo sarà oculatamente governato i distretti (o i più ristretti ambiti della sociosanità) potrebbero progressivamente coincidere con quelli dei Piani di Zona dei Comuni, con le possibili sinergie conseguenti.

Novità principali della DGR per le ASST

Le ASST sono strutture operative pubbliche della sanità lombarda che si articolano in due settori aziendali – Polo ospedaliero e Rete territoriale. La “parità” attesa di queste due parti è, come noto, una delle “evoluzioni” più ardite per chi conosce un po’ di storia dei servizi alla persona.   Si tratta di un profondo e necessario cambiamento di paradigma culturale, e quindi incontrerà resistenze, fatiche, scossoni … in questi primi mesi sembrava prevalere il linguaggio culturale medico/ospedaliero, con queste linee guida dovrebbe riprendere fiato una visione più processuale, integrata, di rete: il cammino sarà lungo.
Le ASST concorrono, con tutti gli altri soggetti erogatori del servizio di diritto pubblico e di diritto privato, all’erogazione dei LEA e di eventuali livelli aggiuntivi di assistenza definiti dalla Regione con risorse proprie, nella logica della presa in carico della persona. In questo senso quindi sono competitor degli altri erogatori. Per realizzare gli obiettivi indicati dalla legge regionale è necessario da parte delle ASST sviluppare la capacità di programmare un percorso di cura e di essere proattivi verso la malattia cronica, riorientando in tal senso i processi erogativi ed utilizzando strumenti che favoriscano l’integrazione dei servizi e un buon coordinamento della presa in carico. Questa proattività potrebbe diventare, ma è una sfida impegnativa, la chiave per non dover agire contemporaneamente il ruolo di competitor e di  playmaker: lo spostamento del focus di attenzione dalle strutture ai bisogni.
Buona parte dell’innovazione sembra spettare, dunque, alla rete territoriale. Come? Attraverso il completo ri-disegno delle strutture afferenti Direzione Sociosanitaria, tra gli altri i seguenti dipartimenti/funzioni/reti:

• Dipartimento di Salute Mentale (compresa area dipendenze);
• Medicina legale;
• Rete Integrata di Continuità Clinico Assistenziale (R.I.C.C.A);
• Dipartimento Materno Infantile o Rete Integrata Materno Infantile  (R.I.M.I).

E contemporaneamente, con la conferma di uno strumento che sta velocemente “diventando un classico”: la valutazione multidimensionale, che è funzionale alla presa in carico del paziente fragile e può essere effettuata dai diversi erogatori accreditati secondo le indicazioni della ATS. Come erogatore, anche l’ASST è tenuta a garantire la valutazione multidimensionale e la conseguente presa in carico[1].

Cosa ancora non è definito

Alcuni aspetti applicativi non risultano ancora definiti o almeno non chiari a chi scrive, vediamo quelli di maggior impatto.

• I confini di competenza del Direttore Sociosanitario dell’ATS coincidono con quelli del suo omologo di ASST? È evidente che faranno un mestiere diverso, il primo più di ascolto ed indirizzo ed il secondo maggiormente gestionale, ma si occuperanno nel concreto delle stesse materie? Se così non fosse e molti aspetti ad oggi lo lascerebbero supporre, non solo sarà ancora più complesso per i cittadini e le forze sociali capire a chi si devono rivolgere e per che cosa, ma soprattutto la fluidità dei processi di governance  è fortemente a rischio.
• Medicina generale. Molto dibattito interno al sistema si sta giustamente concentrando sul ruolo della medicina generale, della pediatria di base e della continuità assistenziale: a tal proposito io sono più fiducioso di altri e spero nell’applicazione del Patto per la salute nazionale. Spero comunque che prevalga una linea inclusiva e responsabilizzante del medico curante, ma non più da solo o con tendenze da mono-professionista autoreferenziale.
• L’area della salute mentale. A detta di molti, una delle aree meno robuste ed efficaci dell’organizzazione pre-legge di riforma (pur con eccellenze ed il cuore di molti operatori), e che oggi sembra unire le forze con l’area delle dipendenze: è il momento, a mio parere, di investire in cultura, pensiero, risorse umane, smascherando i tabù di argomenti e situazioni di cui meno si parla e meno sembrano esserci, ma che rischiano di generare cronicità (o addirittura di essere il prodotto di macchine organizzative cronicizzanti) mentre emergono nuove rilevanti forme di disagio. Per inciso ricordiamo che l’unione di due debolezze non fa una forza, neanche in organizzazione.
• Il rapporto con i Comuni ed in generale con il sociale / socio-assistenziale. Se è risaputo che prima c’erano due diaframmi – talvolta rigidi, talvolta efficaci-, uno tra sanità e sociosanitario e l’altro tra sociosanitario e sociale, e vedendo come uno dei maggiori auspici derivanti dall’evoluzione organizzativa il venir meno del primo di questi, si coglie il rischio che il secondo diaframma diventi un muro su cui impatta il peso enorme della sociosanità e la coeva difesa dell’autonomia locale… almeno finché non vi sarà un atto quadro dell’Assessorato al Reddito di autonomia e l’inclusione sociale, che definisca ruoli, attese e competenze, di cui sentiamo già la mancanza.

Conclusione

Non posso che concludere con un auspicio, che la seppur necessaria fase di “sistemazione delle strutture/poltrone” venga svolta dalla Regione e dai suoi diversi enti strumentali (in questo, almeno, ancora sono uguali agenzie e aziende) non solo secondo i dovuti criteri di trasparenza ed efficienza, ma anche come occasione per dare una visione, un disegno organizzativo che possa portare la sociosanità lombarda verso i bisogni dei cittadini e non semplicemente i cittadini nelle migliori strutture di risposta.

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